Cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde

Se você teve um pedido de cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde, é possível recorrer dessa decisão, pois a negativa pode violar direitos assegurados tanto pelo Código de Defesa do Consumidor quanto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). A seguir, explicarei os passos que você pode seguir para apresentar um recurso e os fundamentos jurídicos que podem ser utilizados.

1. Verifique o Motivo da Negativa

O primeiro passo é verificar o motivo da negativa da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. Os planos geralmente negam procedimentos por alguns motivos comuns:

  • Alegação de que o procedimento não está coberto pelo contrato;
  • A cirurgia é considerada experimental;
  • Não cumprimento dos critérios do plano de saúde para a realização da cirurgia;
  • A cirurgia não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

É importante lembrar que, mesmo que o plano alegue não haver cobertura contratual ou a cirurgia não esteja no rol da ANS, há jurisprudência pacificada que determina a obrigatoriedade do plano em cobrir o procedimento sempre que ele for necessário para a saúde e a vida do paciente.

2. Critérios para a Realização da Cirurgia Bariátrica

De acordo com as normas da ANS, a cirurgia bariátrica é indicada em casos de:

  • Pacientes com IMC (Índice de Massa Corporal) maior ou igual a 40 kg/m²;
  • Pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m², desde que apresentem comorbidades associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão, apneia do sono, entre outras condições relacionadas à obesidade.

Se você se enquadra nesses critérios, o plano de saúde não pode negar o tratamento, a menos que haja justificativas médicas concretas, devidamente fundamentadas, que indiquem que o procedimento não é necessário ou seguro.

3. Fundamentos Jurídicos para o Recurso

O Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) e a Lei dos Planos de Saúde oferecem proteção para casos de negativa de cobertura. Abaixo estão os principais argumentos que podem ser usados para recorrer da negativa:

a) Abusividade da Negativa

Conforme o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas nulas. A recusa do plano de saúde em cobrir um tratamento prescrito por um médico especialista pode ser interpretada como uma cláusula abusiva e, portanto, ilegal.

b) Jurisprudência Favorável

Há ampla jurisprudência no Brasil determinando que, mesmo que um procedimento não esteja no rol da ANS, se ele for necessário para garantir a vida ou saúde do paciente, o plano de saúde é obrigado a fornecer a cobertura. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, e não restritivo, o que significa que os planos não podem limitar o acesso do paciente a procedimentos essenciais.

c) Direito à Saúde

A Constituição Federal (art. 196) garante a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, sendo que, ao oferecer o serviço de saúde, os planos privados também estão sujeitos a essa norma constitucional. Recusar um tratamento necessário pode ser entendido como uma violação desse direito fundamental.

d) Responsabilidade Civil

Caso a negativa do plano de saúde cause danos à sua saúde ou atraso no tratamento, que agrave sua condição, é possível ingressar com uma ação de indenização por danos morais e até materiais, exigindo reparação pelo sofrimento e transtornos causados pela recusa.

4. Etapas do Recurso

a) Recurso Administrativo

O primeiro passo é tentar resolver o problema diretamente com o plano de saúde, apresentando um recurso administrativo. Para isso:

  • Colete todos os documentos médicos que comprovem a necessidade da cirurgia (laudos, exames, prescrição médica, etc.);
  • Elabore uma carta explicando sua situação e os fundamentos jurídicos para solicitar a revisão da decisão. O Código de Defesa do Consumidor e as decisões do STJ devem ser citados para reforçar seu pedido;
  • Protocole o recurso no próprio plano de saúde, guardando uma cópia do protocolo.

b) Denúncia na ANS

Se o plano de saúde continuar negando o procedimento, você pode registrar uma denúncia junto à ANS. A ANS tem o poder de fiscalizar e multar planos de saúde que não cumprem as regras e negam indevidamente tratamentos. Isso pode forçar o plano a rever sua decisão.

c) Ação Judicial

Caso a solução administrativa não seja satisfatória, você pode ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. O pedido de liminar é uma opção comum para casos de urgência, solicitando que o juiz obrigue o plano de saúde a autorizar a cirurgia imediatamente, garantindo assim a realização do procedimento.

5. Documentos Necessários para Ação Judicial

Se optar por ingressar com uma ação judicial, é importante reunir os seguintes documentos:

  • Cópia da negativa do plano de saúde (com o motivo da recusa);
  • Relatório médico detalhado justificando a necessidade da cirurgia bariátrica;
  • Exames médicos que comprovem a condição de saúde e a indicação da cirurgia;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Comprovantes de pagamentos das mensalidades do plano (se aplicável);
  • Qualquer correspondência trocada com o plano de saúde sobre o caso.

Considerações Finais

É fundamental que, diante da negativa de cobertura de um procedimento essencial como a cirurgia bariátrica, o paciente busque seus direitos com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde. Na maioria dos casos, a Justiça tem sido favorável aos pacientes, reconhecendo a abusividade das negativas e garantindo a realização de tratamentos necessários.

Se você enfrenta uma situação de negativa de cirurgia bariátrica, é importante agir rapidamente, buscando ajuda especializada para garantir seus direitos. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode auxiliar tanto no recurso administrativo quanto em uma eventual ação judicial, garantindo que você tenha acesso ao tratamento que necessita.

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